La thrombose veineuse et l’infection sont les complications les plus fréquentes des cathéters centraux. Les définitions retenues varient selon les publications concernées : certains travaux incluent les infections locales (tunnélite ou pochite), d’autres prennent parfois en compte les manchons de fibrine dans les thromboses. Malgré ces réserves, l’association entre thrombose veineuse et infection sur cathéter central est bien connue et documentée depuis plusieurs années.

D’un point de vue étiopathogénique, l’insertion du cathéter entraîne un dépôt de fibrinogène, d’albumine, de lipoprotéine et de facteurs de coagulation qui constitue le manchon de fibrine. Ce manchon de fibrine crée un biofilm où s’ancrent les bactéries qui protégées par cette matrice sont 1000 fois plus résistantes aux antibiotiques. Inversement certains germes comme le staphylocoque ou le candida sont capables eux aussi de secréter des exopolysaccharides qui vont former un biofilm à la surface du cathéter et favoriser la formation de thrombus. Enfin, l’infection du cathéter crée une inflammation locale pouvant activer la coagulation mais le caillot sanguin est un « milieu de culture » pour les bactéries.

Sur une série autopsique, une infection de cathéter central est notée sur 7 des 32 thromboses histologiquement confirmées au niveau des troncs veineux supra aortiques alors qu’elle est absente dans les 42 cas sans thrombose. Une étude rétrospective récente de 439 patients note une thrombose sur cathéter plus fréquente en cas d’infection avec un odd ratio à 3,36. Enfin, le suivi prospectif de 208 patients pris en charge en réanimation note un risque d’infection de cathéter multiplié par 2,6 en cas de thrombose associée.

Cependant si l’association entre infection et thrombose veineuse de cathéter est bien démontrée, le lien de causalité entre ces deux pathologies n’est pas établi, certains éléments plaidant plutôt pour le rôle de la thrombose dans la survenue ultérieure de l’infection de cathéter, d’autres mentionnant que l’infection serait le lit de la thrombose.

Le suivi prospectif de ces deux complications donne des résultats contradictoires. Une étude ancienne de 221 cathéters centraux double voie tunnélisés avec Groshong et warfarine préventive note la séquence chronologique suivante : dysfonction 62j, infection 78j, thrombose symptomatique confirmée par phlébographie 89j mais n’analyse pas la corrélation entre ces 3 complications. À l’inverse sur un effectif de 1967 enfants atteints de cancers ou d’hémopathies malignes et porteurs de PICC lines ou de cathéters centraux tunnélisés (dont certains avec chambre implantable), le temps médian est de 15,5 jours pour les thromboses contre 1,4 mois pour les infections de cathéter. Ce travail identifie les thromboses de cathéter comme facteur de risque de survenue d’infection avec un hazard ratio à 5,6.

De la même manière, le lien de causalité entre infection et thrombose de cathéter est différemment évalué selon que les études dépistent systématiquement les infections ou les thromboses. Ainsi une surveillance par échographie Doppler a été réalisée tous les 4 jours chez 43 hémopathies malignes avec cathéter central jugulaire simple à triple lumière, dont 30 avaient une anticoagulation préventive par héparine et 31 une antibio-prophylaxie par ciprofloxacine et cotrimoxazole alors que les prélèvements bactériologiques n’étaient pratiqués qu’en cas de symptômes. Quatorze infections de cathéter sont diagnostiquées précédées dans 36 % des cas par une thrombose veineuse, la thrombose étant retrouvée comme seul facteur associé à l’infection de cathéter avec une valeur prédictive positive et négative de 92 et 93 %. La réalisation d’hémocultures systématiques avec échographie Doppler en cas de symptôme aboutit à des conclusions opposées dans deux études. Chez 439 auto-allogreffes de moelle une thrombose est identifiée dans 9,5 % des cas toujours précédée de la positivité des hémocultures, l’infection étant associée à la thrombose alors que la positivité des hémocultures n’est pas prédictive de thrombose de cathéter. La culture des verrous quotidiens d’urokinase a été réalisée chez 105 patients traités par chimiothérapie intensive pour hémopathie maligne et antibiothérapie préventive par polymyxine, amphothéricine B et néomycine. Une thrombose veineuse est présente chez 2 des 80 patients (3 %) sans infection de cathéter contre 11 des 25 patients (44 %) avec infection documentée, l’infection précédant dans ces cas la thrombose de 1 à 39 jours.

Il ressort donc des données de la littérature que la thrombose de cathéter précède l’infection lorsqu’elle est dépistée systématiquement et qu’inversement, l’infection est constatée avant la survenue de thrombose quand elle est recherchée périodiquement. Aucune étude n’a réalisé en parallèle le dépistage systématique de ces deux complications et il est donc impossible d’en préciser la chronologie. Thrombose et infection sont cependant intimement liées et la question n’est peut-être pas tant de déterminer qui est l’œuf ou la poule mais de savoir s’il est licite de réaliser des hémocultures en cas de thrombose ou une échographie Doppler en cas d’infection de cathéter.